Nel precedente video abbiamo parlato della struttura anatomica dell’anca. L’anca è composta da due parti: una parte che accoglie la parte del femore che si chiama acetabolo e la testa del femore che vi si muove all’interno. Abbiamo spiegato quali sono le ragioni che fanno consumare la testa del femore e provocano dolore e le abbiamo riassunte come artrosi primaria ovvero la coxoartrosi primitiva e tutte le forme secondarie (fratture, congenite come la displasia dell’anca, lussazione ecc).
Per curare chirurgicamente un’artrosi dobbiamo sostituire le parti che si sono consumate con quella che chiamiamo protesi d’anca.
Che cosa è oggi una protesi d’anca?
Oggi noi possiamo parlare di due grandi famiglie: le endoprotesi o protesi parziali che sostituiscono soltanto il versante femorale cioè l’acetabolo rimane quello naturale e la testa viene sostituita e mettiamo uno stelo femorale all’interno dell’articolazione dell’anca. Esistono poi invece le protesi totali chiamate anche artroprotesi. In questo caso è sostituito sia il versante del bacino quindi acetabolare sia il versante femorale. Viene messo all’interno dell’acetabolo una coppa che si chiama appunto coppa acetabolare che riveste e sostituisce al suo interno l’acetabolo consumato ed è pronto ad accogliere la testa della nuova protesi femorale.
Di cosa è fatta una componente protesica?
Il materiale è il titanio. Vanno fatte però alcune distinzioni sulle protesi, intanto come abbiamo detto possono essere parziali o endoprotesi o totali, chiamate anche artroprotesi. Ci sono due grandi famiglie sulla tecnica di fissazione di una protesi; ci sono le protesi cementate e quelle non cementate.
Le protesi cementate sono quelle che si fissano all’interno dell’osso utilizzando il cemento che è il polimetilmetacrilato (lo stesso usato dai dentisti). Il cemento è un mezzo di fissazione della protesi che consente alla protesi, in tempi più rapidi, di attaccarsi all’osso. Nell’anca oggi, a meno che un paziente non sia molto anziano e con una cattiva qualità dell’osso, si utilizzano le protesi non cementante. Per esempio mentre nelle protesi all’anca vengono utilizzate per la maggiore le protesi non cementate, per quanto riguarda il ginocchio vengono usate quelle cementate.
Come si fissano all’osso le protesi che non si cementano?
Si fissano per incastro, quello che gli americani chiamano pressfit. Il materiale di base è il titanio che in questo caso ha una superficie ruvida (per esempio se vi mostro la superficie di una coppa acetabolare) perché è rivestito di idrossiapatite di calcio, che è un sale minerale dell’osso che rende ruvida la superficie e serve a facilitare l’integrazione tra le trabecole ossee e la protesi.
Come entra la protesi?
Per incastro. Il chirurgo applica dei mezzi per misurare il diametro dell’acetabolo per poi scegliere di che dimensione dovrà essere la coppa acetabolare che sarà inserita all’interno.
Come riesce a stare in sede?
Riesce poiché il titanio ha una sua elasticità e grazie all’idrossiapatite che è ruvida, permetterà poi l’interazione tra l’osso e la protesi. Noi sappiamo oggi che la protesi messa per incastro sta, nel primo anno, grazie a questo incastro grazie a quello che il chirurgo ha potuto sentire con le sue mani in sala operatoria. Quindi questo pressfit è frutto di una stabilità meccanica primaria cioè quella che il chirurgo riesce a sentire.
Questa stabilità meccanica primaria è il mezzo per cui l’osso, quando si accorge di avere dentro di se di avere una componente protesica stabile, si accorge di avere questa componente che non fa micromovimenti e dunque a sua volta l’accoglie. Circa un anno dopo il suo impianto, l’osso e le sue trasecolo iniziano ad “abbracciare” l’impianto e a farlo suo. Quindi ecco perche il rivestimento del titanio con indrossiapatite favorisce questa integrazione.
Come è fatta una protesi d’anca?
La parte interna della coppa acetabolare è di ceramica ma non sempre è di questo materiale poiché esistono altre protesi fatte polietilene, un tipo di plastica.
Il chirurgo, in base alla situazione, può scegliere quale tipo di protesi inserire e quindi anche il tipo di materiale più adatto.
Perché questo? Perché con il tempo la protesi si consuma, non la parte con il metallo quanto perché si consuma la parte interna. Questo argomento lo affronteremo la prossima volta.
Sostituita la parte acetabolare con questa coppa, dobbiamo pensare alla componente femorale che è la parte realmente consumata. La testa è quella che si consuma oppure che muore durante una necrosi e dunque è la parte da sostituire. Una volta le protesi tradizionali erano molto aggressive; si inseriva all’interno del femore uno stelo di titanio o di cromocobalto se veniva cementato ed era molto lungo. Oggi, gli studi, ci hanno dimostrato che con steli più corti sono nati quelli mininvasivi cioè gli steli a risparmio di osso, quelli di cui oggi viv voglio parlare.
Abbiamo dunque una parte acetabolare nel bacino e nel femore possiamo inserire uno stelo mininvasivo, piccolo e corto e sempre di titanio rivestito da idrossiapatite per favorire l’integrazione con l’osso. È uno stelo che risparmia tutta la parte del grande trocantere ed essendo corto non va ad invadere la diafisi femorale come invece succedeva con gli steli di una volta.
Invece di asportare testa e collo, ci consente di asportare solamente la testa permettendoci di fare quella che si chiama osteotomia salvando la parte del collo del femore e la parte del grande trocantere.
Quindi quando noi abbiamo messo uno stelo corto e una coppetta acetabolare, abbiamo fatto un’artroprotesi. Questa parte non potendo interagire con il restro. Avremmo bisogno di una testa che viene messa nella protesi e molte volte è di ceramica, una ceramica di nuova generazione create con la somma di due tipi di ceramiche (la zirconia e l’alluminio) ed è più moderna ed anti frattura.
Vediamo come incastrare la testa nella protesi, ad incastro. Avremmo così la parte femorale che ruota all’interno della parte acetabolare. Questo movimento consentirà al paziente di non avere più dolore, di avere una protesi mininvasiva quindi corta e di aver sostituito la parte del femore consumata e non avere più dolore.
Nel prossimo video vi parlerò come sono cambiati i materiali. Questa cosa è molto importante perché i materiali di oggi sono quelli che garantiranno maggior durata nel tempo della protesi.
Perche parlo di durata del tempo della protesi?
Perche può andare incontro a due fenomeni di fallimento, quello di cui più temiamo è l’infezione. Spesso i pazienti temono il rigetto della protesi che però non può accadere perché il titanio è un materiale biocompatibile. Nel nostro caso il problema potrebbe essere l’infezione.
1.5%- 1.7% di tutti gli impianti inseriti al mondo, possono andare incontro ad intenzione ma ne più ne meno del rischio che si può avere con qualunque altro tipo di intervento chirurgico come ad esempio un’appendicectomia.
L’altro grande numero di pazienti operati all’anca non si infettano ma vanno incontro negli anni a quello che noi chiamiamo scollamento asettico, ovvero si scolla la protesi dall’osso non per infenzione.
È molto importante questo concetto per il paziente perché deve sapere che non esiste una durata della protesi d’anca scritta sulla scatola, non esiste una garanzia di quella protesi, essa può durare 16 anni, 20, 25 anni ecc.
Noi medici abbiamo il dovere di mettere una buona protesi, l’esempio che faccio io sempre è che come dobbiamo mettere delle buone gomme alla nostra auto con una buona convergenza, così dobbiamo farlo con una buona protesi. Ciò significa anche posizionarla bene affinché le forze di carico che sollecitano l’articolazione, non scardinino la protesi in un tempo più rapido. Questa è la ragione per cui un chirurgo che dice ad un paziente “la mia protesi è una protesi che dura 30 anni” è un chirurgo che mente. Il chirurgo deve fare un buon lavoro, deve scegliere una buona protesi, un buon disegno della protesi, la forma della protesi in base alla forma del femore (se il femore del paziente è aperto in altro oppure cilindrico, oppure più stretto, affetto da displasie ecc) il materiale, il suo design, lo deve impiantare e lo deve mettere nelle condizioni per cui questo duri di più nel tempo.
E perché durare più nel tempo?
Lo sfregamento che si genera in tutte le protesi messe al mondo, crea la formazione della piccola polvere invisibile di detriti che cadono sull’osso e che chiamano le nostre cellule (i macrofagi) che nel tempo arrivano intorno alla protesi e digerendo un pò di questi detriti, i nostri anticorpi digeriscono l’osso stesso e fanno si che la protesi perda la sua stabilità. Questa è la grande famiglia degli scollamenti asettici.
Perché non possiamo prendere quanto dura una protesi?
Perche non riusciamo a sapere quale è la risposta cellulare del singolo soggetto all’impianto di quella protesi.
È chiaro che la risposta cellulare è diversa da soggetto a soggetto, per sollecitazione meccanica della protesi, per qualità dell’osso, per peso del paziente, per come si usa la protesi ecc, ci sono mille variabili dietro. Proprio per questo si hanno storie diverse per ogni paziente operato. Questa è la ragione per cui ogni storia chirurgica è una storia a se.
Nel prossimo video vi parlerò dei materiali e perché sia con il disegno sia con i materiali gli ortopedici insieme agli in generi siamo andati nella direzione per cui queste protesi possano durare di più nel tempo e poi la volta ancora dopo vi parlerò del ginocchio.
